Imię

Nazwisko

Pesel

Data urodzenia

Miejsce urodzenia

Miejsce zamieszkania

Szkoła

klasa

Czy dziecko było wcześniej badane w tutejszej Poradni lub w innej placówce? (jeśli tak, to gdzie i kiedy)

Proszę opisać, dlaczego zgłaszają Państwo dziecko do poradni:

Proszę zaznaczyć właściwe
trudności w czytaniutrudności w pisaniuogólne trudności w naucetrudności w nauce matematykiproblemy z koncentracją uwaginadpobudliwośćtrudności emocjonalneobniżony nastrójtrudności w kontaktach społecznychzachowania agresywnetrudności wychowawczeopóźniony rozwój mowywady wymowypodejrzenie ADHDpodejrzenie spektrum autyzmuproblemy zdrowotneinne
Jeśli zaznaczono inne to proszę podać jakie

Czy dziecko posiada rozpoznane choroby lub zaburzenia?
nietaknie wiem

Czy dziecko pozostaje pod opieką lekarzy specjalistów?
nietaknie wiem

Czy przyjmuje leki?
nietak